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京津冀医保异地结算:目录差异待破除

2020-09-13 10:39:17  来源:皮皮资讯网

    3156医药网讯 近日,人力资源和社会保障部部长尹蔚民、副部长游钧在国务院新闻办召开的新闻发布会回复异地医保结算发展步骤。其中,京冀率先实现了异地就医直接结算。此前,北京市市长蔡奇表示,今后北京50多家医院与天津、河北的150余家医疗机构合作,实现异地就医直接结算。

    京津冀医保异地结算:目录差异待破除

    在京津冀一体化三周年之际,医保异地结算已在河北燕达医院率先实现,推广至其他医疗机构,仍需破除部分障碍。

    一位不愿具名的业内人士向记者指出,目前职工、居民医保的融合统一是个难点,因为各自使用的系统不同。

    此外,记者采访发现,除系统外,医保标准、医保目录、医保基金差异等都是掣肘京津冀医疗一体化重要原因。河北燕达医院财务总监兼医保办主任郭更房指出,这需要逐步解决,目前正在尝试引入商业保险。

    如《城乡居民基本医疗保险(新型农村合作医疗)跨省就医结报服务框架协议》规定,医疗机构于每月5日前向签约商业保险公司申请上月垫付资金回款,由签约商业保险公司每月15日之前向医疗机构先行垫付回款。

    医保统筹差异

    目前全国社保持卡人数达到9.72亿人,覆盖我国70%人口。今年计划达到10.5亿张,2020年我国将有90%以上人口持有社保卡,最终要实现人手一卡。按照要求,2017年底前,各地异地安置人员全部将实现跨省异地就医直接结算。

    京津冀区域尤其北京的医疗资源十分集中,门诊跨省异地报销落地后,将吸引更多外地患者前往就诊,因此,在异地医保报销全面铺开同时,强化分级诊疗等辅助政策势在必行。

    中国社科院法学所长期研究社会保障的副研究员董文勇认为,医保异地实时结算契合了很多人的实际需求。

    河北燕达养护中心一位老人向记者表示,在未能实现医保异地即时结算之前,报销流程很复杂。“我要把各种票据、材料收集起来,交给医保经办机构核实,有时还会丢失,隔三差五还要在两地穿梭报销,现在拿药与北京一样方便了。”

    不过,并非所有医院都有燕达医院的地理位置、医疗资源对接、各部门协同支持等优势,河北其他很多地方要实现医保异地实时结算需要继续破除障碍。

    “我在天津工作、买房,医保在北京,如果在天津看病无法报销。”患有慢病的庄燕向记者表示,守着家门口的天津海河医院不能享受医保报销,每次都需要去北京的医院开药。

    天津海河医院医保负责人向记者解释,目前天津与北京还没有实现联网,所以无法异地结算,年底开通后,医保便可以打通了。

    上述负责人表示,当下京津冀医保网络不同,政策差异很大,以职工医保为例,在天津海河医院是个人支付超过800元即开始医保报销,比例为55%;北京则是超过1800元以后开始报销,比例在70%以上。

    医保目录差异

    目前,三地的基本办法是个人先行垫付医疗费用,就诊后再到户口所在地医保中心报销。这样不但手续繁琐,还加重了患者的经济负担。

    人社部副部长游钧也曾指出,跨省异地就医直接结算涉及政策措施、管理体制、标准规范、运行机制以及信息系统建设等诸多内容,涉及人员流、业务流、基金流、信息流等能否顺畅,无论哪个环节出问题,都将影响整体功能实现。

    郭更房指出,由于各统筹地区基本医疗保险药品目录、基本医疗保险诊疗项目目录和基本医疗保险医疗服务设施项目的“三个目录”均不相同,因此对不同地区的患者按不同的标准结算,给异地就医实时结算带来很大困难。

    “比如某个药在河北属于甲类,在北京是乙类,连刷卡都没办法;而各大医院的体系也不同,如做核磁检查,北京只能做一个部位,但在河北一次可以做几个部位。”

    实际上,河北省目前有176个医保统筹区,对于跨省异地医保实时报销来说,技术层面难度不大,只要住院、急诊信息联网后,门诊信息在搭建好的平台上共享即可。但各统筹区使用的医保系统涉及十几家软件开发商,医保卡技术标准不一致。

    引入商业保险

    郭更房认为,这些困难需要逐步解决,目前正在尝试引入商业保险。

    不久前,国家卫计委基层卫生司在前期举办8省互认签约的基础上,将异地就医范围扩大到31个省(区、市)的定点医疗机构,涉及辽宁、吉林、安徽、福建、海南、四川、贵州、西藏、陕西、甘肃等省级新农合管理机构(或结算机构)。

    据了解,经规范转诊至省外联网结报定点医疗机构就医的参合患者,出院时仅需支付个人自付费用,报销费用暂由医疗机构垫付。医疗机构于每月5日之前向签约商业保险公司申请上月垫付资金回款,由签约商业保险公司每月15日之前向医疗机构先行垫付回款。参保省城乡居民医保(新农合)结算中心(管理中心)每月30日之前完成跨省就医费用审核确认及资金拨付工作。

    对于跨省就医直接结算步骤方面,3月1日人社部部长尹蔚民对媒体表示,将推进城乡居民基本医疗保险制度的整合,在跨省异地就医直接结算工作取得进展的基础上,推进全国医保联网,未来分三步走:

    首先实现省内异地就医直接结算;实现异地退休安置人员的异地就医住院费用直接结算;实现符合转诊条件的其他人员异地就医住院费用直接结算。

    尹蔚民指出,第一步目标去年年底已经实现,除西藏外,全国30个省、自治区、直辖市都已实现了省内异地就医直接结算工作。第二步,今年上半年实现退休异地安置人员的异地就医住院费用直接结算。第三步,也就是全国医保联网,预计今年年底实现。

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